Wahlen im Freistaat Thüringen


Wahlscheinantrag für die Wahlen in Thüringen

 

Ausgewählte Stadt- bzw. Gemeindeverwaltung:

Kirchgandern

Adresse der zuständigen Ausgabestelle:

Gemeinde Kirchgandern
VG Hanstein-Rusteberg
Steingraben 49
37318

Ansprechpartner: Frau Muth
Telefon: 036081 62225
E-Mail: muth@vghr.de

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie   n i c h t   in Ihrem Wahllokal,
sondern durch Briefwahl wählen wollen.


Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines für die Kommunalwahl am 25.11.2018 für:
 Sollte am zweiten Sonntag nach dem Wahltag eine Stichwahl stattfinden,
      beantrage ich auch hierfür die Erteilung eines Wahlscheins.
 
Familienname: 
Pro Person ist ein Antrag zu stellen
Vorname: 
Geburtsdatum:    (Beispiel: 01.01.1960)
Wohnung
- Straße und Hausnummer:
- Postleitzahl und Ort:


 
Freiwillige Angabe für eventuelle Rückfragen:
      E-Mail:
  
Folgendes bitte aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen:
  Stimmbezirk:
Wählerverz.-Nr.:
  
Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen (Zutreffendes ankreuzen)
soll an meine obige Anschrift geschickt werden.
soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:
  Abweichende Anschrift
- Vor- und Familienname:
- Straße und Hausnummer:
- Postleitzahl und Ort, ggf. Staat:



wird abgeholt.
  Vollmacht
Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen Herrn/Frau:
Bevollmächtigter
- Vor- und Familienname:
- Straße und Hausnummer:
- Postleitzahl und Ort:



Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindebehörde vor Empfangnahme der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Auf Verlangen hat sie sich auszuweisen.
  
Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen für die Stichwahl (Zutreffendes ankreuzen)
soll an meine obige Anschrift geschickt werden.
soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:
  Abweichende Anschrift
- Vor- und Nachname:
- Straße und Hausnummer:
- Postleitzahl und Ort, ggf. Staat:



wird abgeholt.
  Vollmacht
Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen Herrn/Frau:
Bevollmächtigter
- Vor- und Familienname:
- Straße und Hausnummer:
- Postleitzahl und Ort:



Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesem Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindeverwaltung vor Entgegennahme der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Auf Verlangen hat sie sich auszuweisen.

Hinweise zum Datenschutz
Ihre Angaben zur Wahlscheinbeantragung werden auf unserem Server gespeichert und zur Bearbeitung an die betreffende Gemeinde weitergegeben. Außerdem erhalten Sie per E-Mail Ihre hier eingebenen Daten, sofern Sie eine E-Mail-Adresse angegeben haben. Eine andere Weitergabe findet nicht statt. Die statistische Auswertung anonymisierter Datensätze bleibt vorbehalten.

Klicken Sie auf "Abschicken", um den Wahlscheinantrag elektronisch einzureichen.
Diese Aktion ist verbindlich und kann nicht rückgängig gemacht werden.

      


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